Bu formun yazıcıdan çıktısını aldıktan sonra sonra Kredi Kartı No,
Kredi Kartı Son Kullanma Tarihi ve Güvenlik Kodu bölümlerini
doldurunuz. Ad ve soyadınızı yazarak imzalayınız.
=====================================================================
MAİL ORDER FORMU
=====================================================================
Sipariş Tutarı: ............. TL
=====================================================================
Kredi Kartı No (Lütfen Doldurunuz):

_ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _
=====================================================================
Kredi Kartı Son Kullanma Tarihi(Lütfen Doldurunuz):

Ay _ _ / Yıl _ _ _ _
=====================================================================
Güvenlik Kodu - Kredi Kartının arkasında bulunan 3 haneli sayı
Lütfen Doldurunuz):
_ _ _
=====================================================================
REPAKFLORA.COM alışveriş sitesi üzerinden muhtelif ürünleri
............. TL karşılığı satın aldım. Bu tutarın kredi kartımdan
mail order yoluyla tahsil edilmesini kabul ediyorum.
Kredi Kartı Sahibinin Adı Soyadı ve İmzası



=====================================================================

NOT: Çıktısını aldığınız yukarıdaki belge ile birlikte
* Kredi kartı sahibinin arkalı önlü nüfus cüzdanı fotokopisini
0 212 619 34 39 numaralı faksa göndermeyi unutmayınız.